Hormonstatus bestimmen: Blut- oder Speicheltest?

Hormonstatus bestimmen: Vielleicht hast du schon Einiges darüber gehört, vielleicht ist das Ganze noch Neuland für dich. Auf jeden Fall kann es verwirrend sein! Denn der Hormonstatus einer Frau lässt sich auf unterschiedliche Weise bestimmt. Damit ein korrektes Messergebnis zustande kommt, sollte die richtige Methode angewandt werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass sich Hormone in ihrer Funktion, Struktur und Größe sehr stark voneinander unterscheiden. Deshalb sollten sie nicht immer mit den gleichen Techniken gemessen werden.

Kompliziert? Keine Sorge! FEMNA klärt auf! In diesem Beitrag erfährst du die wichtigsten Fakten und welches Testverfahren am besten geeignet ist, um deinen Hormonstatus zu bestimmen.

Wieso sollte ich meine Hormone testen lassen?

Bevor wir dir die einzelnen Möglichkeiten eines Hormonstatus vorstellen, möchten wir dir zunächst die Frage beantworten, wieso du überhaupt einen Hormontest machen solltest:

Unsere lieben Hormone sind an nahezu jeder Körperfunktion beteiligt. Dahinter verbirgt sich allerdings ein sensibles System, das recht störanfällig sein kann. So können z.B. Umwelthormone, Stress, Mikronährstoffmangel, Medikamente oder hormonelle Verhütung deine Hormone ordentlich durcheinander bringen! Die Beschwerden, die damit einhergehen, sind meist sehr unspezifisch, sodass sie nicht immer richtig zugeordnet werden können. Zudem sind die genauen Auswirkungen, sowohl von ihrem Vorkommen, als auch von ihrer Intensität individuell, was eine Diagnose allein durch Befragung (die Anamnese) oftmals erschwert.

Symptome eines hormonellen Ungleichgewichts können sich sowohl auf körperlicher, als auch auf psychischer Ebene äußern:

Körperliche Beschwerden	Psychische Beschwerden
• Kopfschmerzen bzw. hormonelle Migräne • Geschwollene, schmerzende Brüste • Hormonelle Akne (So entsteht hormonelle Akne!) • Schmerzhafte Periode • Wassereinlagerungen • Schlafstörungen (So wichtig ist Schlaf für die Hormone!) • Heißhungerattacken • Rücken- und Gelenkschmerzen	• Depressive Verstimmungen (Hormone & Mental Health) • Stimmungsschwankungen • Angstzustände / Panikattacken • Nervöse Unruhe / Anspannung • Wutausbrüche / Aggressionen • Libidoverlust (Keine Lust auf Sex)

Sollten dir diese Beschwerden bekannt vorkommen, kann ein Hormontest dir Klarheit darüber bringen, ob, bzw. welche Hormone durcheinander geraten sind. Du möchtest mehr darüber erfahren? Dann lese diesen Artikel: “Hormontest: Das lernst du daraus!”

Wie kann der Hormonstatus bestimmt werden?

Für die Bestimmung einzelner Hormone eignet sich die Verwendung von Blutplasma, Blutserum, Speichel und Urin. Natürlich hat jedes Verfahren seine Vor- und Nachteile, weswegen es hier wichtig ist, zu differenzieren.

Während die Messung im Blutplasma eher im Klinik- und Forschungsbereich Anwendung findet, ist das Testen der Hormone über das Blutserum oder den Speichel bei Ärzt:innen oder Heilpraktiker:innen am gebräuchlichsten.

Im Urin befindet sich überwiegend eine umgewandelte Form unserer Hormone. Deshalb ist es schwieriger, Rückschlüsse auf die Menge an “freien Hormonen” zu ziehen.

Wann ist der Speicheltest und wann ein Bluttest sinnvoll?

Wie bereits erwähnt, arbeitet die Endokrinologie hauptsächlich mit dem Serum und Speichelproben. Deswegen beziehen wir uns in diesem Beitrag in erster Linie auf diese Untersuchungsmaterialien. Im weiteren Verlauf möchten wir dir daher die verschiedenen Eigenschaften, sowie Vor- und Nachteile der beiden Methoden nahebringen.

Speichel ist sozusagen “gefiltertes Blut”. Unser Blut wird durch die Speicheldrüsen gefiltert, wobei die roten Blutzellen zurückgehalten werden. Hormone gelangen aus dem Blut in den Speichel, indem sie durch die Membran der Speicheldrüse wandern.

Ein Speicheltest ist besonders gut geeignet, um einen Überblick über deine Sexualhormone zu erhalten. Die Hormone Cortisol, DHEA, Melatonin, Progesteron, Testosteron, Östriol und Östradiol können durch dieses Verfahren sehr gut getestet werden. Von Vorteil ist außerdem deren Stabilität im Speichel. Proben können für einen Monat bei +4 °C bzw. für 3 Monate bei –20 °C gelagert werden.

Die Wirksamkeit von Speicheltests zur Bestimmung des Hormonstatus, bestätigte auch eine Studie, die an 22 Frauen im Alter von 19 – 40 Jahren durchgeführt wurde. Dort fand man heraus, dass der Hormontest über Speichelproben eine nicht-invasive, sehr gut geeignete Methode sei, um den Zyklus zu überwachen. ¹⁾

Bluttests dagegen zeigen die Gesamtkonzentration der Sexual- und Stresshormone an, die teilweise noch inaktiv, bzw. an bestimmte Transportproteine gebunden sind. Sexualhormone wie Progesteron oder Östrogen sind fettlösliche Hormone, die sich an Transportproteine binden und somit dem Körper nicht mehr zur freien Verfügung stehen. Dabei spielt es keine Rolle, wie hoch die Konzentration der Hormone im Blut auch erscheinen mag.

Transportproteine musst du dir vorstellen, wie ein “Taxi”, während der Fahrgast das jeweilige Hormon ist. Zwar ist das Hormon schon vorhanden, allerdings “wirkt” es noch nicht – quasi als würde das Hormon auf Geschäftsreise gehen. Es ist da, um zu arbeiten, ist aber noch unterwegs und kann daher seinen Aufgaben noch nicht nachgehen.

Aus diesem Grund gelten Blutproben zur Ermittlung des Hormonstatus häufig als nicht aussagekräftig. Sinnvoll sind sie hingegen zur Überprüfung derer Schilddrüsenhormone, sowie für die Ermittlung des Hypophysenhormons Prolaktin.

Hormonstatus im Serum am Beispiel des Progesterons

95 bis 99% der Steroidhormone sind im Blut (an die eben beschriebenen) Transportproteine gebunden. Der Großteil des im Serum vorkommenden Progesterons wird von Corticosteroid-bindendem Globulin (CBG) transportiert. Somit ist es biologisch inaktiv.

Spezialisierte Labore und auch wir bei FEMNA interessieren uns allerdings für die spezifische Bioaktivität des Hormons. Deshalb sollte die Konzentration des freien, nicht an CBG gebundenen, Progesterons bestimmt werden. Hinzu kommt, dass Progesteron im Blut mit Cortisol um die Bindung an das CBG “konkurriert”. Hohe Progesteronkonzentrationen verdrängen das Cortisol aus seiner Bindung, was zu einem Anstieg des freien Cortisols führt – und andersherum.

Demgegenüber kann ein Anstieg der CBG-Konzentration zu einer vermehrten Progesteronbindung führen, sodass es in Folge zu einem Abfall des freien, bioaktiven Progesterons kommen kann (GANZIMMUN Diagnostics AG, Fachinformation Progesteron, 2019).

Das mag im ersten Moment kompliziert klingen. Zusammengefasst bedeutet das, dass sich eine Messung des freien Progesterons im Blut als schwierig erweist.

Hormonstatus im Speichel am Beispiel des Progesterons

Der Hormonstatus aus Speichel bietet deutliche Vorteile gegenüber der Serumdiagnostik aus dem Blut, da die Hormone im Speichel ausschließlich in ihrer freien und damit biologisch aktiven Form vorliegen.

Weiterhin punktet ein Hormonspeicheltest mit weiteren Vorteilen: Er ist nicht-invasiv, kostengünstig, immer verfügbar und ganz einfach von zu Hause aus durchführbar.

Üblicherweise wird dabei eine Bestimmung aus drei Speichelproben empfohlen, die morgens nach dem Aufwachen im Abstand von 30 Minuten bis 1 Stunde gewonnen werden sollten. Diese werden im Labor zu einer einzigen Probe zusammengeführt, um einen Mittelwert der Hormone zu repräsentieren.

Dies findet statt, um eine höhere biologische Aussagekraft zu erreichen als eine einzelne Speichelprobe bieten könnte.

An der Friedrich-Alexander-Universität in Erlangen-Nürnberg wurde die Beziehung zwischen Progesteron, 17-Hydroxyprogesteron (17-OHP) und Cortisol im Speichel im Verlauf eines normalen Zyklus bei 30 postmenarchalen Frauen untersucht. Postmenarchal bedeutet nach der Menarche, der ersten Monatsblutung im Leben einer Frau.

Hier kam man zu dem Ergebnis, dass durchaus die Darstellung von 17-OHP im Speichel repräsentativ für den ovariellen Zyklusverlauf ist. Somit konnte die Forschungsgruppe rund um Herrn Dipl. Biol. Michael Gröschl die Anwendbarkeit von 17-OHP im Speichel belegen. ²⁾. Speicheltests sind also durchaus wissenschaftlich erwiesen und zuverlässig.

Exkurs: Wie wandern Sexualhormone durchs Blut?

Am Beispiel des weiblichen Sexualhormons Progesteron kann der Weg durch das Blut gut verdeutlicht werden. Progesteron wird beim Eisprung in den Eierstöcken (Ovarien) produziert. Von dort aus wird es über das Blut an die Rezeptoren der Zellen weitergegeben. Da das Hormon an Proteine gebunden ist, steht es den Zellrezeptoren nicht mehr ohne weiteres zur Verfügung. Verbildlichen können wir das wieder mit dem Taxibeispiel von oben. Stell dir vor, das Taxi mit dem Hormon fährt durch die Straßen. Die Straßen sind die Blutbahnen. Die Zellen sind die ganzen Häuser am Straßenrand. Die Haustüren (das sind die Rezeptoren) sind aber zugeschlossen. Das Hormon fährt also umher, kommt aber nirgends rein.

Lediglich 2-5 % des gemessenen Progesteronspiegels aus dem Blut ist nicht an Proteine gebunden und gilt somit als “frei” verfügbar. Progesteronwerte aus dem Blut können beispielweise gut verwendet werden, um die Hormonproduktion von Frauen zu vergleichen oder um zu untersuchen, welche spezifischen Mengen an Progesteron in den Ovarien einer Frau hergestellt werden.

Welchen Einfluss haben Progesteroncremes auf den Hormonstatus?

In einer Studie wurden insgesamt 12 Frauen 64 mg Progesteron verabreicht. Nach 3 Stunden, zeigten Serum- und Urinwerte keine großen Änderungen des Progesteronspiegels, während im Speichel signifikante Erhöhungen festgestellt werden konnten.

Hier stellten die Wissenschaftler folgendes Ergebnis fest: Die Hormone würden nicht über die Blutzellen ausgeliefert, sondern über das Lymphsystem, sodass die Theorie der roten Blutzellen somit hinfällig wäre. ³⁾

Nach einer Progesterontherapie über die Haut zeigen sich kaum messbare Veränderungen der Serum-Progesteronspiegel. Deshalb ist davon auszugehen, dass nach Absorption des Progesterons eine Verteilung via Blut- und Lymphweg stattfindet, der letztlich in den Blutkreislauf gelangt.

In einer im “Journal of The North American Menopause Society” veröffentlichten Studie konnte deutlich gemacht werden, dass eine 14-tägige transdermale (über die Haut) Progesteronauftragung zu 100-fach höheren Progesteronspiegeln im Kapillarblut (Blut aus der Fingersptze) und zu 10-fach höheren Konzentrationen im Speichel führt. In Serumkontrollen dagegen zeigte sich keine Veränderung. ⁴⁾

Eine weitere Studie untersuchte die Serum- und Urinhormonspiegel nach Verabreichung von Progesteroncreme bei postmenopausalen (nach der Menopause = nach der letzten Blutung) Frauen.

Dabei wurden Proben von 24 prä- und postmenopausalen Frauen nach 42 tägiger Anwendung von Progesteron über die Haut in Höhe von 40 mg ausgewertet. Hier konnte gezeigt werden, dass die Progesteronwerte im Serum nur leicht erhöht waren. ⁵⁾

Fatalerweise birgt eine Progesterontherapie über die Haut und eine anschließende Serum-Kontrolle stets das Risiko einer Überdosierung, da es – wie bereits erläutert – kaum zu einem messbaren Anstieg kommt. Somit ziehen mehrere Studien die Schlussfolgerung, dass im Rahmen einer transdermalen Hormonersatztherapie eine Serumdiagnostik nicht aussagekräftig ist.

Sexualhormone sollten nicht einzeln getestet werden

Ein Wechselspiel der Hormone ist wichtig, da sie ausgleichend und ergänzend aufeinander wirken. Beispielsweise ist das Progesteron der Gegenspieler der Östrogene. Der Östrogenspiegel gibt im Körper an, wie viel Progesteron benötigt wird, um in Balance zu sein. Aus diesem Grund schaut man sich bei einem Hormonstatus stets den sogenannten Östradiol-Progesteron Quotienten an. Hier haben wir dir den Östradiol-Progesteron Quotienten einfach erklärt. Allerdings ist das ideale Verhältnis ist für jede Frau etwas anders – es geht vielmehr um das individuelle Gleichgewicht beider Hormone als um einzelne Werte.

Bei vielen Frauen liegt eine Östrogendominanz vor. Vielleicht hast du diesen Begriff schon einmal gehört. Eine Östrogendominanz bedeutet, dass zu viele Östrogene im Körper präsent sind, während das Progesteron es unter Umständen nicht schafft, den Östrogenhaushalt auszugleichen.

Selbst bei einem “normalen Progesteronspiegel” kannst du Symptome eines Progesteronmangels aufweisen. Um herauszufinden, wie viel Progesteron im Verhältnis zu Östradiol gebildet wird, sollten beide Hormone parallel getestet werden. Auch der richtige Zeitpunkt im weiblichen Zyklus ist hier entscheidend. Die Probe sollte ca. 6-8 Tage vor der erwarteten Blutung abgenommen werden.

Wenn dich das Thema interessiert und du noch mehr darüber erfahren möchtest, dann lies gern unseren Artikel: “Östrogendominanz und Progesteronmangel einfach erklärt”.

Vergleich: Bluttest vs. Speicheltest

Um die konkreten Unterschiede zwischen der Bestimmung des Hormonstatus durch einen Speichel-oder Bluttest übersichtlicher zu machen, haben wir eine Pro- und Kontraliste zusammengestellt.

Pro Bluttest

• Viele Hormone sind messbar
• Zeitpunkt der Blutabnahme ist irrelevant

Kontra Bluttest

• Nur durch geschultes medizinisches Personal möglich
• Besuch in einer Praxis ist notwendig
• Budgets sind hier durch die Krankenkassen limitiert; es muss eine notwendige Indikation für eine Testung vorliegen, die klassische Schulmediziner:innen eher konservativ stellen
• Hormone werden in einem Wert erfasst (ohne Differenzierung zwischen aktiven und inaktiven Hormonen)
• Durchführung ist leicht schmerzhaft
• Blutabnahme ist mehrmals notwendig (Pooling mehrerer Proben) in einem Zeitraum von 1,5-2 Stunden im nüchternen Zustand
• Blutprobe ist instabil und muss nach der Entnahme sofort gekühlt werden

Pro Speicheltest

• Kann alleine und bequem von zu Hause aus durchgeführt werden (entspannte Umgebung)
• Viele Hormone mit kleiner Molekülstruktur sind messbar
• Speichelprobe bleibt für mehrere Wochen (auch ohne Kühlung) stabil
• Durchführung ist schmerzfrei
• Messung von ausschließlich freien und aktiven Hormonen = aussagekräftiges Ergebnis
• Hormone, die einer bestimmten Rhythmik folgen, können aufgezeigt werden (z.B. in der Schwangerschaft / weiblicher Zyklus)
• Unterdrückungseigenschaft körperfremder Hormonarten auf die körpereigenen Hormone ist gut zu erkennen
• Frauen ohne (regelmäßigen) können ebenfalls einen Speicheltest durchführen
• Hormonimpulse über Lebensmittel sind im Speichel nachweisbar (z.B. Schokolade, Eier, Milch, manche Nüsse oder Öle)

Kontra Speicheltest

• Wird nicht von den Krankenkassen übernommen
• Kenntnisse über den eigenen Zyklus sollten vorhanden sein
• Speichelprobe kann nicht an einem beliebigen Tag entnommen werden

Aktuell angewandte Speichelanalytik Verfahren

Auch wenn in der Wissenschaft die einheitliche Methodik der Hormonspeicheltestung noch nicht ganz angekommen ist, werden die Stimmen danach lauter. Ein Grund dafür sind die aufwendigen Testverfahren diesbezüglich. Im Mittelpunkt der Hormonanalytik stehen Immunassays (IA) sowie massenspektrometrische (MS) Methoden.

Immunassays sind schneller und leichter in der Anwendung, insbesondere was die Schulung des Personals betrifft, allerdings leider auch fehleranfälliger. So zeigen IA eine im Vergleich zur MS niedrigere analytische Sensitivität und Spezifität. Für beide auf dem Markt verfügbare MS-Verfahren ist allerdings speziell geschultes und erfahrenes Personal notwendig, weshalb viele Labore noch keine MS einsetzen. Aktuell schreitet die Entwicklung im LC-Ms-Bereich aber schnell voran.

Insgesamt wird aufgrund der vielfältigen Einschränkungen der IA die MS von Experten als zukünftige Methode der Wahl für die Steroidanalytik eingestuft ⁶⁾.

Wie kann ich über FEMNA meinen Hormonstatus bestimmen?

Entscheidest du dich dafür, deinen Hormonstatus bestimmen zu lassen, stehen wir von FEMNA dir gerne zur Seite. Wir bieten dir verschiedene Hormontests, mit denen du ganz einfach deine Frauengesundheit von Zuhause aus überprüfen kannst.

Mit unserem Hormontest Frau Plus oder dem Hormontest Basic kannst du die Ursache für deine Beschwerden finden.

So funktioniert ein Hormontest bei FEMNA

Nach dem Kauf wird dir der Test mit der Post zugestellt. Vorteil ist, dass du den Test durchführen kannst, wann du möchtest. Bei der Überprüfung der Geschlechtshormone solltest du die Probe vorzugsweise 6-8 Tage vor der Periode bzw. am 18-21. Zyklustag entnehmen. Falls du einen unregelmäßigen oder gar keinen Zyklus hast, dann hindert dich das keineswegs an einem Hormontest! Bei unregelmäßigen Zyklen solltest du versuchen die Probe möglichst in der zweiten Zyklushälfte zu entnehmen. Das erleichtert die Interpretation der Ergebnisse. Hast du keinen Zyklus, dann eignet sich jeder beliebige Tag dafür.

Die Speichelprobe sollte an einem ganz gewöhnlichen Tag entnommen werden. Das bedeutet, dass du nicht extra bis zum Wochenende warten oder dir gar Urlaub nehmen musst. Denn damit das Ergebnis aussagekräftig ist, sollte es deinen “normalen” Alltag widerspiegeln!

Am Tag der Probeentnahme, wird der Speichel direkt nach dem Aufstehen und noch vor dem Zähneputzen und/oder Frühstück entnommen, sodass keine Essensreste oder ähnliches in die Speichelprobe gelangen und diese verunreinigen. Auch darf sich der Speichel nicht mit Blut vermischen, beispielsweise durch Zahnfleischbluten.

Im Anschluss verpackst du das Röhrchen mit deinem Speichel in den vorfrankierten Umschlag und schickst es an unser FEMNA Partnerlabor. Nach der Analyse erhältst du dein Ergebnis.

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Hier noch eine kleine Ergänzung: Zudem solltest du, wenn du deinen Hormonstatus bestimmen lassen möchtest, nicht hormonell verhüten. Denn die synthetischen Hormone unterdrücken deine körpereigene Produktion und verfälschen somit das Laborergebnis. Hast du die Pille oder ähnliches gerade abgesetzt, dann empfiehlt es sich mit einem Hormontest noch zu warten. Denn es dauert, bis die zugeführten Hormone ausgeschieden und die eigenen wieder hergestellt werden. Wie lange genau ist immer individuell. Dennoch solltest du nach Absetzen einer hormonellen Verhütung mindestens 3 bis 6 Monate warten bis du einen Test bei FEMNA durchführst.

Langfristige Begleitung? Komm ins FEMNA Care Programm!

Damit du mit deinen Werten nicht auf dich alleine gestellt bist, bieten wir dir bei FEMNA noch extra Begleitung an. Denn wir bei FEMNA möchten dich ganzheitlich unterstützen. Wir betrachten nicht nur das einzelne Symptom oder solitäre Laborwerte, sondern sehen dich komplett. Auffällige Laborparameter berücksichtigen wir nur in Abgleich mit deiner Symptomkonstellation – wir wissen, dass jeder Mensch individuell ist und ein Abweichen von Normwerten vorkommen kann. Vor allem ist das eigene Empfinden ganz unterschiedlich geprägt von äußeren Einflüssen wie Erziehung und Erfahrung. Was bei der einen Frau zu Unwohlsein und subjektiv empfundenen Beschwerden führen kann, liegt bei der anderen mitten im Komfort-Bereich.

Dabei wollen wir dich in einen langfristigen Therapieerfolg begleiten. Dafür haben wir FEMNA Care für dich ins Leben gerufen.

FEMNA Care ist ein auf 6 Monate ausgelegtes Programm, indem du ein ganzes Paket an Leistungen und Wissen von uns bekommst. Dieses besondere Programm beinhaltet drei Beratungen mit einer unserer spezialisierten Heilpraktikerinnen, inklusive Test und dreimonatiger Mikronährstoffkur, sowie einem Wissenspaket, mit dem du deine eigene Gesundheit mehr selbst fördern kannst. Hier haben wir ganz viel Ruhe und Zeit für deine persönlichen Fragen und Anliegen. Ziel ist es, auf Ursachenforschung zu gehen

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Hormonstatus bestimmen: Zusammenfassung

Anhand der Ausführungen ist klar zu erkennen, dass es für jede Testung Vor- und Nachteile gibt. Bluttests sind sinnvoll für die Messung der Schilddrüsenhormone und für die Ermittlung des Hypophysenhormons Prolaktin. Für die Messung der Sexualhormone sind Speicheltests von Vorteil, da sie die freien, aktiven Hormone messen. Die Betrachtung der aktiven Hormone ist ausschlaggebend für ein genaues Messergebnis.

Bei vielen Hormonen (Progesteron/Östrogen/Cortisol) sind Uhrzeit und/oder Zyklusstadium zu beachten. Diese Angaben werden bei Bluttests meist nicht berücksichtigt, da die Proben meist ambulant genommen werden und sich das Koordinieren der für die Frau geeigneten Termine eine logistische Herausforderung darstellt.

Speichelproben können an einem bestimmten Zyklustag von Zuhause entnommen werden und sind somit eine einfache zyklus-spezifische Testmethode. Proben werden außerdem mehrmals am Tag entnommen. Letzteres gleicht Schwankungen aus, da Hormone nicht gleichmäßig über den Tag verteilt an das Blut abgegeben werden.

Quellen

1. Beatrice K. Gandara (2007): Patterns of Salivary Estradiol and Progesterone across the Menstrual Cycle. PubMed PMID: 17435149
2. Gröschl M, Rauh M, Schmid P, Dörr HG. Relationship between salivary progesterone, 17-hydroxyprogesterone, and cortisol levels throughout the normal menstrual cycle of healthy postmenarcheal girls. Fertil Steril. 2001 Sep;76(3):615-7. doi: 10.1016/s0015-0282(01)01960-4. PMID: 11532491.
3. O’Leary, P. et al. (2005): Salivary, but not serum or urinary levels of progesterone are elevated after topical application of progesterone one cream to pre- and postmenopausal women. Clin Endo 53: 615-620.
4. Du JY, Sanchez P, Kim L, et al. Percutaneous progesterone delivery via cream or gel application in postmenopausal women: a randomized cross-over study of progesterone levels in serum, whole blood, saliva, and capillary blood. Menopause (New York, N.Y.). 2013 Nov;20(11):1169-1175. DOI: 10.1097/gme.0b013e31828d39a2.
5. Carey, BJ. et al. (2000): A study to evaluate serum and urinary hormone levels following short and long term administration of two regimens of progesterone cream in postmenopausal women. British J Obstetrics and Gynecology 107: 722-726.
6. Fiedler, GM, Gynäkologische Endokrinologie 2017 · 15:171–175 DOI 10.1007/s10304-017-0124-4 © Springer Medizin Verlag GmbH 2017

Quellenverzeichnis

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2096416/[↩]
2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11532491/[↩]
3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11106923/[↩]
4. https://sa1s3.patientpop.com/assets/docs/152139.pdf[↩][↩]
5. https://link.springer.com/article/10.1007/s10304-017-0124-4[↩]